BRT – Relationell korttidsterapi

Bakgrund

RELATIONELLA tankar om psykoterapi förknippas i allmänhet med terapiformer som arbetar utan en given tidsgräns. Relationella texter kommer oftast från psykoanalytiker, de skrivs utifrån ett terapisammanhang som är inspirerat av den psykoanalytiska tanken om att man har ”all tid i världen” att upptäcka hur man fungerar och hur relationen upplevs. En del dynamiska korttidsterapier beskrivs nu som relationella, men ingen av dem har utvecklat en metodik med ett relationellt perspektiv som bas, utan de har snarare kompletterats med relationella inslag.

Men det finns en terapiform som på ett tydligt sätt har de relationella tankarna som bas och som arbetar med ett korttidsformat. Det är Brief Relational Therapy, BRT, Relationell korttidsterapi. BRT är en kombination av de relationella tankegångarna i modern psykoanalys och influenser från andra terapeutiska riktningar. Den har skapats av Jeremy Safran och Christofer Muran som är terapeuter och forskare vid Beth Israel Medical Center i New York.

Denna variant av relationell terapi skiljer sig på många sätt från den relationella syn på psykoterapi som utvecklats i renodlat psykoanalytiska kretsar. Man kan säga att BRT är en hybrid med inflytanden från flera helt olika håll. Ett av dem är den forskning som skaparna själva bedrivit om alliansskapande och alliansbrott. Ett annat är den kombination av olika psykoterapeutiska traditioner som främst Jeremy Safran representerar. Jeremy Safran började sin psykoterapeutbana som kognitiv psykoterapeut och har skrivit flera böcker om kognitiv terapi, speciellt med inriktning på interpersonella processer i kognitiv terapi. Det finns i dessa texter ett tydligt inflytande från den interpersonella tradition som ofta färgar den amerikanska terapiutvecklingen, med påverkan från Sullivan, den interpersonella komplementariteten och Lorna Benjamins SASB.

Safrans intresse har efterhand kommit att alltmer sammanfalla med psykoanalytiska tankegångar, särskilt inom det relationella området. Han kan sägas vara en representant för det intresse som det relationella perspektivet väcker i olika terapikretsar och som möjligen kommer att visa sig vara en framtid för det relationella perspektivet i den meningen att det kan appliceras på olika former av psykoterapi. Muran har förutom det med Safran gemensamma intresset för forskning kring problem i behandlingsalliansen och relationell korttidsterapi också gett ut en antologi om hur självbegreppet används i olika inriktningar i modern psykoterapi.

Det forskningsprojekt om korttidspsykoterapi på Beth Israel där Safran och Muran är verksamma har tidigare arbetat med jämförelser mellan psykodynamisk korttidsterapi och kognitiv psykoterapi. I sin nuvarande form är projektet fokuserat på hur terapeuter hanterar alliansproblem utifrån en relationell förståelseram. Undersökningsdesignen innebär att patienter med en rad olika problem (ångest, depression, lågt självförtroende, interpersonella problem och personlighetsstörningar) erbjuds en terapi om trettio samtal där de slumpvis fördelas till antingen ett kognitivt alternativ eller ett dynamiskt-interpersonellt alternativ. Under terapins lopp följer man noggrant utvecklingen av behandlingsalliansen. Om det visar sig att det uppstår problem i denna erbjuder man patienten att få byta terapiform. Om patienten är intresserad av detta erbjuds han, om han har gått i dynamisk-interpersonell terapi, antingen att få gå i kognitiv terapi eller i BRT. Och på motsvarande sätt, om han har gått i kognitiv terapi erbjuds han antingen dynamisk-interpersonell terapi eller BRT.

Bakgrunden till denna undersökningsdesign är att man vill undersöka vilken nytta patienter kan ha av en relationellt inriktad terapi, när det har uppstått problem i behandlingssamarbetet. Man kopplar alltså samman alliansproblem med möjligheten att komma till rätta med dem och kanske förstå deras ursprung med hjälp av ett relationellt studium av hur de uppstår.

Safran och Muran har presenterat sina resultat i en rad vetenskapliga artiklar. Men de har också gett ut en bok ”Negotiating the Therapeutic Alliance”, där de drar de kliniska konsekvenserna av sin forskning genom att beskriva två huvudvarianter av alliansproblem och sedan utförligt beskriva hur man som terapeut kan arbeta med dessa situationer. Denna beskrivning är grunden för BRT.

Generella principer i BRT

Embedded och disembedded

Den viktigaste principen i BRT är pendlingen mellan att terapeuten och patienten blir indragna (embedded) i ett gemensamt relationellt mönster, som de tillsammans lär sig att bli varse om och att tala om, och att de då gör sig disembedded: de tar sig ur det relationella nätet. Denna process, som innebär att bli indragen i ett interpersonellt mönster, att upptäcka det och att tillsammans tala om det, sker gång efter gång i samspelet. Pendlingen mellan att bli indragen och att lösgöra sig från denna indragning är huvudprincipen i BRT.

Fokus på relationen

I BRT strävar terapeuten hela tiden efter att vara medveten om hur alliansen utvecklas och hur samarbetet upplevs. Det betyder inte att man ständigt talar om samarbetet. Patienten kommer ju med ett problem som man tillsammans arbetar med för att göra något åt. Men man har fokus på alliansen av två skäl. Det ena är att terapin är utvecklad för att kunna hjälpa patienter som har haft problem i behandlingsalliansen i en tidigare terapi. Syftet är alltså att tidigt och medvetet ta itu med problem i alliansen. Det leder förhoppningsvis till färre terapiavbrott och ett mer gynnsamt samarbetsklimat. Det andra skälet är tanken att man i förståelsen av alliansproblem kan fånga centrala problem i patientens sätt att samspela med andra människor.

Tvåpersoners-perspektivet

Ett typiskt relationell inslag i BRT är tanken att terapeut och patient i vissa avseenden har samma brist på kunskap när det gäller hur man förstår det konkreta skeendet mellan dem i det ögonblick det äger rum. Det betyder naturligtvis inte att terapeuten inte skulle ha en terapeutisk kompetens. Men i allt mellanmänskligt samspel finns en rad betydelser i det som sker som är tolkade och inte ”sanna” och att det i samspel mellan människor ständigt sker ett slags förhandling om hur man ska förstå vad som sker.

Uppmärksamhet på terapeutens egna upplevelser

I BRT lägger man stor vikt vid hur terapeuten kan fånga upp signaler om hur samspelet med patienten – eller bristen på samspel – upplevs. I annan terapeututbildning låter man den egna terapin och handledningen på patientarbetet stå för den huvudsakliga träningen i att känna igen dessa signaler. I BRT har man utvecklat denna del av utbildningen på så sätt att terapeuten aktivt tränar sig att bli medveten om sina reaktioner med hjälp av mindfulnessövningar. Mindfulness har ju sitt ursprung i zenbuddhistisk meditation och terapeuterna använder tekniker från denna tradition för att utveckla sin förmåga att vara närvarande i det som sker i deras upplevelser precis i det aktuella ögonblicket. En viktig fråga i detta sammanhang är om terapeuten måste fånga upp och bli medveten om sina tankar och känslor innan hon, eventuellt, förmedlar dem till patienten. Eller om man kan göra tvärtom, nämligen att terapeuten upptäcker vad hon tänker eller känner i den stund hon ger uttryck för detta, att hon ”talar först och tänker sen”.

Självavslöjande

Självavslöjande är ett nyckelgrepp i den relationella traditionen som används frekvent i BRT. Terapeuten strävar efter att tidigt och öppet beskriva sina reaktioner och låta dem utgöra grund för det gemensamma reflekterandet, utan att alltid veta om det hon känner har med samspelet med patienten att göra.

Terapeutisk metakommunikation

Metakommunikation är ett av de grundläggande inslagen i BRT. Metakommunikation är i allmänhet kopplad till att terapeuten lägger märke till något som stör det terapeutiska arbetet. Terapeutens intervention kommer då att handla om att hon har upptäckt att något inte stämmer i samspelet. Denna vaksamhet på problem i alliansen förutsätter att det finns ett ”normalt” sätt att gå vidare. Brott är brott mot något som flyter på, och som man kanske inte lägger märke till. Man kan möjligen jämföra med Freuds tanke om fria associationer. Även den modellen förutsätter att det finns ett naturligt sätt att låta associationsflödet komma, och det är när detta naturliga flöde stoppas upp som terapeuten ser anledning att komma med kommentarer.

Mindfulness

Att utveckla patientens mindfulness är ett tydligt mål för BRT. Under de senaste åren har mindfulness börjat användas i olika psykoterapier. Inom den dialektiska beteendeterapin (DBT) är en viktig del av behandlingen att lära patienten att öka sin mindfulness. Begreppet mindfulness har sitt ursprung i zenbuddhistisk meditationskonst. Safran och Muran beskriver mindfulness som en ”momentto-moment awareness”. De liknar mindfulness vid Fonagys och Targets begrepp mentaliseringsförmåga eller reflektionsförmåga. Målet för BRT, skriver Safran och Muran, är inte att lära patienten att få insikt i och bemästra ett enskilt kärntema, utan att utveckla ”a generalizable skill in mindfulness”. Mindfulness är också en förmåga som terapeuten ska öva upp. Lyhördheten för terapeutens egna känslomässiga reaktioner, fantasier, de knappt avläsbara tankarna, övas genom träning i mindfulness. Uppmärksamheten på de egna reaktionerna är en förutsättning för att terapeuten ska kunna lägga märke till att det har hänt något exceptionellt i samspelet. För att klara av detta måste terapeuten öva sin mindfulness.

I denna film intervjuar APAs Jon Carlsson Jeremy Safran kort om vad relationell terapi är och vad som fick Jeremy att hamna inom detta fält.

Metakommunikation

Den terapeutiska metakommunikationen är den grundläggande interventionen i BRT och jag ger här en utförligare presentation av denna metod, byggd på Safrans beskrivning.

I denna film möter Jeremy Safran Laura för ett enda samtal i syfte att demonstrera BRT i stora drag.

Hur terapeuten tillsammans med patienten upptäcker problemet:

1. Det är viktigt att terapeuten utforskar signalerna i samspelet med försiktighet och att hon understryker att de är terapeutens subjektiva upplevelser.Budskapet måste, både explicit och implicit, vara att terapeut och patient tillsammans ska upptäcka vad som händer mellan dem.
2. Terapeuten ska tillsammans med patienten försöka etablera en känsla av ”vi”, av att man har hamnat i en situation som varken terapeut eller patient vet hur de ska hantera eller ta sig ur.
3. Terapeuten kan inte utgå från att det finns paralleller mellan det som händer i det terapeutiska samspelet och andra relationer i patientens liv.Frågan om huruvida det som utspelar sig i terapirelationen har motsvarigheter i andra relationer måste lämnas öppen. Målet är i stället att utforska detaljerna i patientens omedelbara upplevelse. Erfarenheten är att när terapeuten bistår patienten i att undersöka sina upplevelser och samtidigt är öppen om sina egna eventuella bidrag till upplevelsen så tar patienten själv ofta upp likheter med tidigare upplevelser.
4. Grunden för kommentaren ska vara terapeutens subjektiva upplevelse, och terapeuten ska tillstå sitt ansvar för upplevelsen och för det som lett fram till den.Det handlar både om en generell inställning och om att formulera sina interventioner så att det blir tydligt att de utgår från den subjektiva upplevelsen, till exempel ”Det slår mig …”, ”Det verkar för mig som att …” eller ”Jag har intrycket …”
5. Terapeuten ska hjälpa patienten att förstå att det är medvetenheten omett tillstånd, en reaktion eller ett beteende som är målet, inte förändring. Detta är ju den grundläggande principen för medveten närvaro: förändring åstadkoms genom en medvetenhet som inte är dömande och värderande och inte genom att försöka förändra saker.
6. Alla formuleringar från terapeuten ska grundas i hennes medvetenhet om var hon befinner sig med sin känsla.Ett av skälen till att terapeuter inte kan ta sig ur sin instängdhet i patientens mönster är att hon inte är medveten om vilken känslostämning hon befinner sig i.
7. Starta där du är nu, i din omedelbara upplevelse och inte där du var igår eller där du tror att någon annan skulle vara.Varje ögonblick i en relation är unikt, och ingen annan kan veta hur det känns. När man ser videoinspelningar av terapier är det poänglöst att tala om hur terapeuten borde ha känt det. Känslan är personlig och ögonblicklig.
8. Det är viktigt att terapeuten tillstår hur hon har bidragit till processen mellan henne och patienten, eller snarare hur hon förstår det som händer mellan henne och patienten.Detta har flera olika motiv. Ett är att patienten får lättare att bli varse vad han känner om terapeuten är tydlig med sina egna intryck, ”Jag fick en känsla av att du kan ha upplevt att jag var kritisk mot dig nyss”, kan hjälpa patienten att uppleva sig sårad. Ett annat skäl är att patienten får bekräftelse på att det han har sett och hört ”stämmer”.
9. Det kräver arbete att lära sig att bli medveten om var man befinner sig med sig själv just nu.Ibland blir terapeuten medveten om känslor och fantasier först och hinner tänka en stund innan hon formulerar dem. Men ibland måste terapeuten börja tala för att komma på vad det är som hon egentligen känner. Att tala om sina omedelbara upplevelser kräver inte att man har klart för sig hur de hänger samman med hur samspelet har gestaltat sig, det kan komma under talandet. Det kan också vara viktigt att vara uppmärksam på tankar och minnen som förefaller orelaterade till det som pågår.
10. Ibland är det lättare att hitta sin känsla om man uppmärksammar vad man har lust att göra.Vill jag trösta, vill jag berätta om mig själv, vill jag visa att jag tycker annorlunda?
11. Ibland är det lättare att upptäcka vad man känner först när man har handlat.Jag kanske föreslår en tid som är lämplig för patienten men olämplig för mig och upptäcker då att jag är osäker på om patienten kan ta hand om sig själv.

Denna film är samma som ovanstående men med Jeremys kommentarer om vad som pågår inom honom medan samtalet pågår. Att ta del av detta är att få inblick i en arena där relationell terapi pågår i högsta grad – inom patienten och dennes reaktioner på patienten.

Vad fokuserar man på?

1.Fokus är på här och nu, inte på vad som hände för en stund sedan eller under förra samtalet.Terapeuter kan ibland ha en tendens att vända sin blick bort från det som är känslomässigt laddat i stunden. Daniel Stern skriver att terapeuter har alltför lätt att”return to the past, to the quieter historical and narrative aspects of the psychodynamics. The relationship as it exists in the here and now is abandoned and the treatment continues on another plane”.

2. Metakommunikation leder sällan till lösningar.I stället leder de ofta till större problem i relationen. Det gäller då att förbli medveten om sina reaktioner, och att fortsätta kommentera vad som händer. Safran och Muran har ett exempel som åskådliggör detta arbetssätt.  Terapeuten säger till patienten att hon känner det som att patienten sätter upp en vägg. Patienten blir ännu tystare och terapeuten gör ytterligare en kommentar med en liknande innebörd. Men i nästa stund kommer terapeuten på sig med att känna det som att hon håller på att försöka slå sig igenom en vägg och beskriver denna känsla för patienten. Exemplet visar att metakommunikationen ibland blir en del av det agerande som pågår mellan terapeut och patient. Det viktiga är att terapeuten fortsätter att stanna i sin medvetenhet om sina egna reaktioner på interaktionen. 284
3. Det är naturligt att samma typ av alliansproblem dyker upp gång efter gång.Det gäller då att terapeuten inte generaliserar utan ser varje situation som en ny situation.
4. Den hopplöshetsstämning som kan uppstå när man inte kommer vidare är en viktig del av processen.I anknytning till de zenbuddhistiska tankar som mindfulness grundar sig på kan man föreställa sig att hopplösheten är förutsättningen för att kunna komma vidare.

Hur kommunicerar jag?

1. Det vanligaste sättet att komma in på alliansproblem är att terapeuten beskriver sin egen känsla, så som den känts eller så som den uttryckts.Detta innebär inte med självklarhet att patienten börjar reflektera över innebörden av det som terapeuten säger. Patienten kanske känner sig kränkt, kritiserad, förvirrad eller rädd. När terapeuten berättar vad hon känner så är detta första steget i en process som förhoppningsvis leder till att båda blir medvetna om sina känslor i relationen.
2. Om terapeuten knyter sin beskrivning av sina känslor till patientens beteende blir det lättare för patienten att börja fundera kring betydelsen av terapeutens reaktion.Exempel på den här typen av formuleringar kan vara ”Jag känner mig utestängd, och jag undrar om det kan ha att göra med att jag upplever det som att du avfärdar det jag säger utan att verka tänka närmare på det”, ”Jag försökte leva mig in i hur du har det men jag fick en känsla av att du avfärdade mig.Känner du igen det?” eller ”Det känns som att jag får tunghäfta och jag försöker förstå varför det är så. Just nu ser jag ett litet leende i ditt ansikte som för mig ter sig som att du flinar eller hånler åt mig. Stämmer det med vad du känner?”
3. Terapeuten kan välja att kommentera ett beteende hos patienten utan att det har väckt någon specifik känsla hos terapeuten.Leende,  knutna händer, bortvänt ansikte kan hjälpa patienten att hitta sin känsla.
4. Ibland är det inte möjligt att knyta terapeutens känsla till något specifikt beteende hos patienten.Terapeuten kan känna sig utestängd, tillplattad eller kritiserad utan att hon kan peka på något som patienten gjort eller sagt. Det hindrar inte att det kan vara värdefullt att förmedla känslan till patienten.
5. Det kan också vara så att terapeuten förstår att den känsla hon har antagligen delas av patienten.”Det känns som att vi blir väldigt försiktiga när vi talar om det här”, ”Det känns som att vi båda blir blyga nu” eller ”Det känns som att du blir irriterad och jag blir osäker”.
6. Det är naturligt att det finns en mängd känslor i interventioner som handlar om mina känslor för dig och dina känslor för mig.Det är då viktigt att terapeuten följer upp hur patienten har reagerat. Ofta drar sig patienten för att säga att han kände sig sårad eller att han blev arg. Han kanske inte vill visa att han är svag och känner sig kränkt eller han är rädd för att terapeuten ska känna sig kritiserad. Det är förstås inte alls ovanligt att patienten har ”rätt” i det han ser, att terapeuten verkligen är irriterad eller arg för att patienten ställer till med problem i samarbetet. Då är det viktigt att undersöka reaktioner på detta på ett öppet sätt.
7. Som flera relationella författare tidigare påpekat är terapeutens ”insida” ett viktigt tema för patienten.Patienter har ofta nytta av att bli uppmanade att formulera vad de tror att terapeuten tänker eller känner. Om patienten kan tala om detta kan det ge betydelsefull information om patientens relationella mönster och det kan också hjälpa terapeuten att förstå hur hon har bidragit till den aktuella interaktionen. Det är därför viktigt att terapeuten är öppen för dessa beskrivningar och på allvar funderar på om det ligger något i dem.

Alliansbrotten

Safran och Muran har identifierat två typer av alliansbrott i sin forskning, och i riktlinjerna för arbetet med BRT utgår de från dessa. De kallar de två typerna av alliansbrott för ”withdrawal” (tillbakadragande) och ”confrontation” (konfrontation).Identifikationen av alliansbrotten sker genom att terapeuten (eller patienten) lägger märke till alliansbrottsmarkörer eller problemmarkörer. I figur 8 visas exempel på problemmarkörer i de båda kategorierna.

Upptäckten att det finns två grundtyper av alliansbrott ledde Safran och Muran till att koppla dem till de två grundläggande dimensioner i mänskligt beteende som tidigare, i anslutning till den interpersonella circumplexen, beskrivits som ”agency” och ”relatedness”.  Den ena dimensionen, relatedness, handlar om närhet, kontakt, anknytning, om att kunna visa sitt behov av tröst och stöd, att kunna vara sårbar tillsammans med en annan människa. Den andra dimensionen, agency, är att kunna stå på sig, skilja ut sig, hitta sin individualitet, vara autonom, kräva att bli respekterad.

Enligt Safran och Muran är alliansbrott i form av tillbakadragande ett uttryck för patientens rädsla för att stå på sig, vara autonom, vara en ”agent”. Konfrontation är uttryck för patientens svårighet att visa sitt behov av ”relatedness”. Patienten skyddar sig genom att bli aggressiv eller kritisk, när han egentligen skulle behöva visa sin sårbarhet. Terapeutens uppgift är att identifiera alliansbrottet, göra det tydligt för patienten, och sedan hjälpa honom genom en process som leder till att han blir medveten om sitt behov av att stå på sig, vara autonom, eller sitt behov av närhet och relation. I denna beskrivning använder de CCRT-modellen. Alliansbrottet är uttryck för det tredje steget, reaktionen på den andres svar, medan det första steget är den bakomliggande önskan (relatedness eller agency).

Illustration: För att illustrera Safrans och Murans terapeutiska modell presenteras arbetet med tillbakadragande. Modellen bygger på att man arbetar sig igenom ett antal steg på vägen fram till att patienten kan uttrycka sitt behov av att stå på sig och få respekt för detta.

Figur 9. Det terapeutiska arbetet vid alliansbrott av tillbakadragande-typen.

På det första steget visar patienten på ett eller annat sätt att han drar sig tillbaka från kontakten med sina egna känslor, från det gemensamma arbetet i terapin eller från terapeuten som person. Ibland visar det sig i patientens beteende: han kanske berättar historier för terapeuten eller han pratar på ett mindre engagerat sätt. Men ibland visar det sig i terapeutens egen upplevelse. Några exempel:

”Terapeuten talar om för patienten vilka känslor patienten har, patienten svarar på ett medgörligt och passivt sätt och terapeuten fortsätter att tala om för patienten vad patienten känner.” och ”Terapeutens uppmärksamhet riktas mot patienten som ska komma efter eller mot vad hon ska göra ikväll.” I båda dessa fall är det i terapeutens egen reaktion som problemmarkören uppmärksammas.

På det andra steget identifierar terapeuten problemmarkören tillsammans med patienten. Det är ofta både möjligt och viktigt att terapeuten använder sina egna reaktioner på ett öppet sätt och berättar om de egna känslorna och tankarna (self-disclosure) för patienten. Men även patientens beteende kan naturligtvis användas för att få syn på det tillbakadragande som är på gång.

Terapeuten kan till exempel säga: ”Jag får ibland en känsla av att jag sitter och predikar och att du håller med mig utan att alltid tänka igenom om det jag säger stämmer för dig. Kan du känna igen den upplevelsen?”och ”Jag har upptäckt att jag några gånger har haft svårt att hålla koncentrationen på det du säger? Jag är inte riktigt säker på varför, men jag har fått för mig att det hänger samman med ditt sätt att berätta under en tid. Har du någon idé om vad det är som händer mellan oss nu?”

På det tredje steget, det villkorade påståendet, kan replikskiftet te sig så här:

Patienten: ”Jag känner mig kanske lite irriterad, men det är inte mycket att orda om.”

Terapeuten: ”Jag förstår det som att du å ena sidan känner dig lite irriterad och å andra sidan säger till dig själv att det kanske inte är så viktigt att prata om det just nu. Skulle vi kunna skjuta dina betänkligheter åt sidan ett tag och undersöka hur irritationen egentligen känns?” eller ”Jag får för mig att du är ganska rejält irriterad, men att du liksom hejdar dig i slaget.”

Ett annat exempel:

Patienten: ”Jag är besviken på att förändringen inte går snabbare, men jag förstår att det inte finns något magiskt sätt att förändras.”

Terapeuten: ”Låt oss göra ett experiment. Försök säga ’Jag vill ha mer från dig’.”

Här arbetar man för att hjälpa patienten att tydligt uttrycka den önskan som ligger bakom tillbakadragandet. Arbetet med att närma sig steg 5 är inte linjärt utan går fram och tillbaka. Stegen 3 och 4 (villkorat påstående och undvikande) är två defensiva taktiker som patienten använder sig av för att slippa ta risken att utsätta sig för terapeutens fruktade negativa respons.

På steg fyra kan patienten till exempel tala kritiskt om terapeuter i allmänhet. Terapeuten skulle kunna säga: ”Jag hör att du pratar om terapeuter i allmänhet. Har du någon fundering om att det skulle kunna bli obehagligt om du pratade specifikt om mig?”

En annan variant är att patienten tycker att han är barnslig när han känner att han vill ha mer hjälp från terapeuten. Terapeuten kan i detta läge hjälpa patienten att fundera över om han kanske har olika sorters känslor kring detta. ”Det verkar som om du å ena sidan ser dig som en person som tycker att det känns löjligt att be om något, och å andra sidan är en person som faktiskt tycker att du har rätt att göra det.”

På steg fem ger patienten uttryck för sin uppriktiga önskan att bli förstådd, att bli respekterad, att få vara med och bestämma. ”Jag vill att du hör vad jag säger”, säger patienten.

I denna film samtalar Jeremy Safran och Jon Carlsson om vad som sker i samtalet mellan Safran och kvinnan i terapifilmen.

Målsättning

I likhet med andra relationella författare problematiserar Safran och Muran tanken att målsättningen för behandlingen skulle vara insikt i omedvetna önskningar och rädslor. Men målet är inte heller primärt affektiv omstrukturering, alltså tillgång till ett rikare och djupare känsloliv som en del andra relationella författare skriver om. Och det är inte enbart att kompensera för relationer som inte har varit bekräftande eller kärleksfulla. Enligt Safran och Muran kan man i BRT ha olika mål och olika medel. Det är den generaliserade förståelsen av det gemensamma samspelet kring dessa frågor som är terapins egentliga mål.

Safran ger ett exempel från en terapi, där han kommer överens med patienten (en kvinna) om uppgifter som hon ska utföra på sin arbetsplats mellan terapisamtalen. Han beskriver hur detta arbetssätt kom att få innebörden att terapeuten engagerade sig på ett sätt som hennes föräldrar inte hade gjort. Han antyder att detta arbetssätt också hade samband med både hans egna känslor för henne och dessa känslors rötter i hans eget liv och hennes tidigare upplevelser. Både medel och mål blev delar av ett gemensamt arbete.

Till skillnad från dynamisk korttidsterapi avstår man i BRT från att välja ett tema, ett fokus. Man fokuserar på processen i terapin i stället för på innehållet i form av en konflikt som behöver bearbetas.  Samtalet får det innehåll som patienten väljer, och terapeuten återför inte patienten till något i förväg uppgjort tema.

I stället är det patientens förmåga till självobservation som är målet för terapin.  Man kan naturligtvis undra om patienter är med på detta? Det är ju sällan patienter söker hjälp för att öka sin förmåga till självobservation. Safran och Muran beskriver hur de från början tar upp sitt arbetssätt med patienten.

”If there is anything distinctive about our particular take on this theme, it has to do with our systematic emphasis on promoting self-discovery for patients by explicitly encouraging them to practice observing their own internal experience and actions in the present moment, both in and outside session. This emphasis is important because it helps to deautomatize habitual patterns of thinking, feeling, and acting.”

Det är dock inte självobservationen i sig som är målet, utan det är observationen av hur känslorna och tankarna och fantasierna tar plats i ett samspel med en annan. Safran jämför arbetssättet med några andra författares. Paul Gray har beskrivit hur arbete med patientens försvar kräver ett intensivt arbete med att hjälpa patienten till bättre självobservation. Safran menar att arbetssättet i BRT liknar Grays, men till skillnad från honom lägger man avgörande vikt vid hur patienten kan lära sig att känna igen sina reaktioner i relation till andra.  Han jämför också arbetssättet med Eugene Gendlins. Gendlin är en psykoterapeut med upplevelsebaserad inriktning som i några böcker har utvecklat tankar om hur patienten skapar medveten mening utifrån sina tysta kroppsliga upplevelser. Safran skriver:

”A[n] … important difference between Gendlin’s emphasis and ours … is that, whereas he is primarily interested in 293 helping patients to construct conscious meaning out of their tacit, bodily felt experience, we are interested also in the subtle, and often unconscious, affective change processes that are part of the ongoing interaction between therapist and patient.”

En annan fråga som har med målsättning att göra och som tangerar ovanstående beskrivning av terapins mål rör terapirelationens likhet med andra relationer utanför terapin, alltså överföringstanken. I BRT tonar man ner dessa paralleller. Eftersom man understryker att den interaktion som uppstår alltid påverkas av båda deltagarna, är det svårt att avgöra i vilken utsträckning patientens sätt att förhålla sig är en repetition av gamla mönster eller om relationen mer betingas av det aktuella samspelet med terapeuten. Den senare förklaringen är utgångspunkten. Vi interagerar som vi gör för att det är just vi två. Och vi kan lära oss något om oss själva genom att observera det som pågår just nu. Om sedan patienten associerar till andra relationer kan detta naturligtvis vara viktigt och meningsfullt. Men det är sättet att tänka och känna i terapirelationen snarare än det repeterade mönstret som är det intressanta i BRT.

Ur ”Relationella perspektiv på psykoterapi” av Rolf Homqvist